source : http://www.jle.com/fr/revues/mst/revue.phtml
Migliani, J.-B. Meynard, J.-M. Milleliri, C. Verret, C. Rapp. Histoire de la lutte contre le paludisme dans l’armée française : de l’Algérie à l’Armée d’Orient pendant la Première Guerre mondiale. Médecine et Santé Tropicales. 2014;24(4):349-361. doi:10.1684/mst.2014.0411
RÉSUMÉ
Le Service de santé des armées français a une longue tradition de lutte contre le paludisme. Plusieurs membres de ce corps ont, au cours du xixe siècle, fait des contributions essentielles à la lutte contre la maladie. Maillot a ainsi révolutionné la prise en charge thérapeutique pendant la conquête d’Algérie, et c’est Laveran qui, dans le même pays, a découvert le parasite. Cette tradition s’est poursuivie au début du xxe siècle sous l’impulsion du même Laveran et des frères Sergent, sur le front d’Orient, en Macédoine grecque. Le vaste plan de lutte coordonnée, mis en œuvre sur ce front à partir de 1917, a contribué à délivrer les « poilus » du paludisme, et leur a ainsi permis d’écrire l’une des pages les plus glorieuses de la Grande Guerre, par leur victoire sur l’armée bulgare, qui capitulera en septembre 1918.
TEXTE INTÉGRAL
Le paludisme est une infection parasitaire, toujours d’actualité dans les armées françaises en séjour ou en intervention en zone d’endémie. En 2010 et 2011, 539 cas de paludisme, dont un décès, ont été déclarés dans le cadre de la surveillance épidémiologique, avec un taux d’incidence de 16 pour 1 000 personnes-année. La prévention, en 2014, associe plusieurs moyens complémentaires qui visent :
- à réduire les contacts de l’homme avec l’anophèle – moustique vecteur du paludisme –, grâce à la protection personnelle antivectorielle réalisée par l’usage du treillis pré-imprégné d’insecticide, des répulsifs sur les parties découvertes du corps, de la moustiquaire de lit imprégnée d’insecticide et de la moustiquaire de tête,
- à limiter la pullulation de l’anophèle par la destruction des gîtes larvaires et l’emploi d’insecticides contre les imago,
- à prévenir la survenue des accès par la prise d’une prophylaxie médicamenteuse antipaludique adaptée,
- à prévenir les décès par une prise en charge précoce avec utilisation sur le terrain des méthodes de diagnostic rapide et d’antipaludiques efficaces à doses thérapeutiques.
La formation des personnels de santé, l’information et l’éducation des forces engagées, la veille sanitaire, la déclaration des cas de paludisme ainsi que la recherche de solutions de lutte innovantes complètent les principales stratégies de prévention. Cette capacité de lutte s’appuie sur une doctrine d’emploi, et a pour objectifs d’éviter les décès et de maintenir la capacité opérationnelle des armées. Elle est le fruit d’une longue tradition qui prend sa source au xixe siècle en Algérie, puis donnera toute sa mesure sur le front d’Orient durant la Grande Guerre. Cet article a pour objectifs de rappeler aux plus jeunes une partie essentielle de l’histoire des stratégies de lutte contre le paludisme dans les armées qu’ils sont appelés à mettre en œuvre et à superviser sur le terrain et ainsi de rendre hommage, à l’occasion du centenaire de la Première Guerre mondiale, à nos « anciens ».
L’Algérie, premier laboratoire de lutte contre le paludisme
La conquête d’Algérie
Le 14 juin 1830 débute la conquête de l’Algérie. Durant les premières années, le paludisme décime les troupes du Corps expéditionnaire français plus encore que les combats eux-mêmes, dans la plaine marécageuse de la Mitidja, après la prise d’Alger, puis dans les autres régions où sévit l’endémie : Blida, Constantine, Bône.Quelques médecins, Jean André Antonini et les frères Monard, sans doute influencés par les observations faites par les officiers de santé des expéditions d’Espagne (1823) et de Morée en Grèce (1828), utilisent la quinine, découverte en 1820 par Joseph Pelletier et Joseph-Bienaimé Caventou, ancien pharmacien militaire commissionné sous-aide aux armées, en l’administrant précocement et à fortes doses pour traiter les fièvres intermittentes. Ils s’opposent ainsi aux préceptes de François Joseph Broussais, dont sont imprégnés les médecins formés au Val-de-Grâce. Broussais préconise en effet de traiter ces fièvres par la « méthode antiphlogistique » avec diète absolue jusqu’à la disparition de la fièvre, saignées abondantes et usage des sangsues. La quinine, considérée comme un simple stimulant, est donnée à faibles doses (4, 6 et 8 grains de 5 cg) pendant les périodes de rémission.
Maillot révolutionne le traitement du paludisme
C’est François Clément Maillot, médecin-major, qui va démontrer à l’hôpital militaire de Bône, qu’il dirige à partir de 1834, l’efficacité du traitement immédiat des fiévreux avec des fortes doses de sulfate de quinine : vingt-quatre grains, et jusqu’à 180 grains en quelques heures dans les formes les plus graves. La létalité de l’hôpital de Bône passe de 22,8 % (1 526 morts pour 6 704 entrants) en 1833 à 3,6 % (135 morts pour 3 765 entrants) de février 1834 à février 1835. Il faut plusieurs années à Maillot pour gagner le Corps médical à ses idées. Son œuvre est définitivement reconnue lors du congrès scientifique d’Alger de 1881.
La découverte de Laveran
La conquête de l’Algérie se termine en 1847 avec la reddition de l’Émir Abd el-Kader. Le paludisme endémique poursuit ses ravages pendant les décennies suivantes parmi les militaires et les colons, malgré les travaux d’assèchement et de culture des zones marécageuses. C’est dans ce contexte que Charles Louis Alphonse Laveran, médecin-major de 2e classe, professeur du Val-de-Grâce, arrive en Algérie, en 1878. Ses recherches sur les lésions pigmentées dans le sang des sujets impaludés l’amènent à identifier dans des préparations de sang frais l’hématozoaire dès 1878 à Bône (« des corps sphériques (…) pigmentés, doués de mouvements amiboïdes, et des corps en croissant pigmentés ») puis de façon indiscutable le 6 novembre 1880 à Constantine (« des éléments filiformes ressemblant à des flagelles qui s’agitaient avec une grande vivacité ») chez un jeune soldat du train des équipages. Comme Maillot avant lui, il faut à Laveran quelques années pour faire accepter sa découverte par la communauté scientifique.Par analogie avec le mode de transmission de la filariose lymphatique par le moustique découvert par Patrick Manson en 1877 en Chine, il émet en 1884 l’hypothèse, évoquée trente ans plus tôt par le médecin français Pierre Beauperthuy au Vénézuela, que les moustiques sont responsables de la transmission du paludisme. C’est le médecin militaire britannique Ronald Ross, élève de Manson et conseillé par lui, qui le premier observe des parasites dans l’estomac de moustiques infectés sur l’homme en 1897 à Calcutta. Ross décrit ensuite le cycle complet du paludisme aviaire à Plasmodium relictum chez le culex en 1898. L’italien Giovanni Batista Grassi et son équipe démontrent le rôle de l’anophèle dans la transmission du paludisme humain en novembre 1898. Ross reçoit le prix Nobel de physiologie et de médecine en 1902 et Laveran ce même prix Nobel en 1907. C’est la première fois qu’un Français obtient ce prix. En 1875, pendant son agrégation, s’appuyant sur les résultats des médecins américains lors de la guerre de Sécession et des médecins de la marine britannique, Laveran préconise, dans son Traité des maladies et épidémies des armées, la prise de quinine pour la prévention des fièvres palustres. L’année de son prix Nobel, il décrit pour la première fois l’usage des moustiquaires – dans la deuxième édition de son Traité du paludisme. Ainsi, entre 1875 et 1907, dans les différents ouvrages qu’il publie, Laveran pose les bases de la prophylaxie du paludisme dans les armées. Pourtant en 1894, les autorités du Service de santé militaire ne font pas appel à lui, pour la préparation de l’expédition de Madagascar. Cette expédition est un « désastre sanitaire », avec 8 000 à 8 500 décès estimés, dont 72 % par paludisme, sur un effectif de 24 000 hommes.
Les travaux des frères Sergent
À partir de 1900, deux jeunes médecins pastoriens nés en Algérie d’un père militaire, les frères Edmond et Étienne Sergent, développent les recherches sur le paludisme de leur terre natale. Cette endémie continue en effet de meurtrir la population et de freiner le développement des régions agricoles côtières. Ils réalisent, au sein du Service de lutte antipaludique de l’Institut Pasteur, créé en 1903, de nombreuses études entomologiques et épidémiologiques, identifiant les vecteurs et les parasites du territoire. Conjointement, ils organisent des campagnes de lutte, d’abord chez les personnels des gares du réseau ferré et leurs familles, fortement touchés par la maladie, puis dans l’ensemble de la population. Ils fondent la lutte sur un trépied d’actions complémentaires :
- l’évaluation de l’efficacité des mesures antipaludiques dans des « champs d’expérience », dont l’un d’eux a fait l’objet d’une publication célèbre, et dont la lecture ne peut être que conseillée aux futurs chercheurs et aux médecins de santé publique,
- l’éducation de la population par la propagation des résultats des expérimentations et la distribution de divers supports éducatifs comme les affiches et les cartes postales,
- l’application des mesures de contrôle par la lutte antilarvaire et la quininisation de la population, précédée d’une évaluation des indices endémiques humains et entomologiques.
Les frères Sergent obtiennent d’excellents résultats. Ils acquièrent une expérience de renommée internationale, et leur expertise sera jugée indispensable à l’armée française pendant la Première Guerre mondiale en Macédoine grecque. L’endémie palustre de type méditerranéen qui y sévit est semblable à celle d’Algérie.
Le front d’Orient, première lutte de grande ampleur dans les armées
Un front secondaire loin de France
La campagne de Macédoine commence le 5 octobre 1915 avec le débarquement de troupes franco-britanniques à Salonique, en provenance de la presqu’île de Gallipoli en Turquie après l’échec de la campagne des Dardanelles. Sous le haut commandement du général Maurice Sarrail, ces troupes viennent porter secours à l’armée serbe qui fait face aux armées allemandes (onze divisions), austro-hongroises et bulgares qui envahissent la Serbie. Cette intervention, tardive et insuffisante en moyens, ne peut éviter la défaite des Serbes. Leur retraite, en plein hiver, à travers les montagnes du Monténégro et de l’Albanie jusqu’à la côte adriatique, est particulièrement meurtrière. Environ 100 000 soldats de cette armée sont évacués sur l’île de Corfou, soignés et réarmés pour participer avec les armées alliées de l’Entente au front d’Orient.
Ce front a pour objectif de détourner des forces allemandes du front de France. Les alliés vont dans un premier temps, jusqu’en juillet 1916, organiser autour de Salonique un vaste camp retranché, surnommé par les Britanniques the birdcage, et perçu comme un véritable « camp d’internement ». Les travaux de défense s’étalent sur plusieurs dizaines de kilomètres. À l’ouest, les défenses sont mises en place, en dépit des multiples avertissements du service de santé, dans les marais du delta du Vardar, afin de prévenir une éventuelle attaque des Grecs qui n’ont pas encore pris parti en faveur de l’Entente. Ces travaux épuisent les troupes qui travaillent dans des conditions climatiques particulièrement difficiles, avec des saisons fortement marquées : rigoureuses et pluvieuses pendant la période hivernale, rendant le sol boueux, puis très chaudes (jusqu’à +45 ̊C à l’ombre) et poussiéreuses en été.
Au début de l’année 1916, le front se met en place au nord, dans les hautes montagnes de la frontière grecque avec la Serbie, à l’est, depuis le lac Doiran jusqu’au golfe d’Orfano, le long de la rivière Strouma, et à l’ouest jusqu’au lac d’Ostrovo. Les troupes gagnent le front, soit à pied, par les rares et mauvaises routes existantes, soit par voie ferrée, vers l’ouest, en traversant les marécages de l’embouchure du fleuve Vardar, vers le nord, le long du Vardar et de la rivière Galiko, et vers l’est, par la route de Serrès. Une guerre de tranchées défensive en montagne et dans les plaines déboisées et marécageuses se met en place, qui va durer jusqu’en septembre 1918, hormis l’offensive de la fin de l’année 1916, qui permet aux alliés de prendre les villes de Florina et de Monastir et la bataille du Skra-di-Legen remportée, avec l’aide des troupes françaises, en mai 1918 par les Grecs, ralliés à l’Entente depuis juin 1917.
Un grave péril : le paludisme
La Macédoine grecque est à cette époque l’une des régions d’Europe les plus touchées par le paludisme. Cette situation est de plus aggravée par les guerres balkaniques qui ont précédé la Première Guerre mondiale. Ces guerres ont en effet entraîné l’afflux de plusieurs dizaines de milliers de réfugiés dont beaucoup sont originaires de pays endémiques. Ils sont trente mille, en juillet 1916, qui vivent au contact des troupes dans de très mauvaises conditions sanitaires au niveau du camp retranché, notamment à Zeitenlick, lieu de transit des troupes et véritable foyer paludique. Les fièvres palustres sont très fréquentes dans les plaines de Macédoine, qui est constituée d’une vingtaine de lacs et de vastes marécages, vestiges du golfe antique de Thermaïque. Elles y sévissent de façon saisonnière, de fin avril à novembre, et sont absentes dans les montagnes au-delà de 800 m d’altitude. Trois parasites sont présents : Plasmodium vivax, P. falciparum (également appelé à cette époque P. præccox) et P. malariae, dont les cycles avaient été décrits dans les années 1890 par les Italiens Grassi et Raimondo Feletti. Les hypnozoïtes de P. vivax, à l’origine de rechutes ou accès de reviviscence, ne sont pas connus. Ils ne seront identifiés qu’en 1979 par Wojciech Krotoski, presqu’un siècle après la découverte de Laveran. Anopheles claviger ou maculipennis (Meigen, 1818), vecteur efficace présent dans tous les pays du pourtour méditerranéen y compris la France, est de loin le moustique le plus abondant.
Les meilleurs experts de l’époque, Ross pour la British Salonika Force (BSF) britannique, Laveran et les frères Sergent pour l’armée française, conscients de ce risque, avertissent rapidement les autorités de leurs pays. Ross, qui effectue une visite sur ce nouveau front en novembre 1915, prédit que « sans de soigneuses précautions, le paludisme sera très grave en été 1916 en Macédoine, et, si les troupes y restent, le paludisme sera plus sévère l’année suivante (1917) ». Laveran, en janvier 1916, précise que « le paludisme est endémique dans une grande partie de la Grèce, il règne notamment dans la plaine basse et marécageuse que parcourt le Vardar avant de se jeter dans la mer Égée, et l’on doit craindre que notre armée d’Orient, campée aux environs de Salonique, soit éprouvée par cette redoutable maladie. (…) il est donc nécessaire d’arrêter un plan de lutte contre ce fléau sans attendre que les atteintes se multiplient, ce qui se produit souvent avec une soudaineté terrifiante quand la saison favorable au développement de la maladie est arrivée ».
Les frères Sergent soulignent également en janvier 1916 le danger à venir de ce qu’ils nomment « l’hydre du Vardar ». Ils écrivent : « Si des ordres précis ne viennent pas d’en haut, de Paris, et si les mesures antipaludiques ne sont pas installées par un spécialiste bien au courant, voici ce qui arrivera : on ne fera rien jusqu’au moment où des cas nombreux auront rempli les infirmeries et hôpitaux. (…) Il faut des ordres précis, et un missus dominicus envoyé auprès du général Sarrail (…) en vérité si on ne sort pas de la routine pour faire une campagne antipaludique moderne, les balles des Bulgares et des Allemands seront moins meurtrières à Salonique que le paludisme (…). Il ne faut pas se contenter de faire un geste, d’ordonner, d’appliquer le règlement ». Ainsi ces hommes, s’appuyant sur leurs seules connaissances issues de lectures, de voyages et d’échanges avec les experts des autres pays, et forts de leur expérience, soulignent-ils tous l’importance du risque palustre en Macédoine et prédisent-ils une catastrophe sanitaire si des mesures ne sont pas rapidement et énergiquement mises en place. L’avenir va leur donner raison.
En février 1916, conseillée par Laveran, qui est, depuis 1897, membre de l’institut Pasteur, la direction du service de santé militaire établit une instruction spécifique pour la prophylaxie du paludisme dans l’Armée d’Orient. Les mesures à mettre en œuvre, coordonnées sur le terrain par la commission d’hygiène de la base et la Commission d’hygiène internationale, associent :
- des travaux d’assainissement et de drainage par des équipes dirigées chacune par un ingénieur des mines, pour la lutte antilarvaire,
- l’implantation des cantonnements autant que possible à flanc de coteau et loin des « populations endémisées »,
- l’usage de la moustiquaire de tête, de gants et de la moustiquaire de lit,
- la prise obligatoire de la quinine préventive au repas du soir (un comprimé de 25 cg par jour à partir de mars, doublé un jour sur deux aux endroits malsains, puis deux comprimés tous les jours sur l’ensemble du théâtre), avec surveillance de la prise par les chefs de section,
- le traitement des malades par la quinine donnée précocement à fortes doses,
- la quininisation quotidienne des réfugiés impaludés, vivant au contact des troupes dans le camp retranché.
Pour appuyer ces mesures, Laveran propose également que « des conférences [soient] faites par des médecins militaires aux officiers sur les mesures à prendre pour se préserver du paludisme (…) ; les officiers dans des causeries avec leurs hommes, pourraient ensuite insister sur le rôle et l’importance des mesures prescrites ».
La catastrophe annoncée se produit
Malgré ces mesures, le paludisme frappe l’armée française et ses alliés (Britanniques, Italiens, Serbes, Russes) à partir de juin 1916. Le nombre de malades recensés par les formations hospitalières de l’Armée française d’Orient (AFO), ainsi dénommée en août 1916, augmente rapidement, passant de 404 cas en juin à 8 144 cas en septembre. L’incidence diminue ensuite, pour atteindre 2 804 cas en décembre. Le total des cas entre juin et décembre est de 30 537, pour un effectif moyen de 110 000 hommes. Vingt mille cas sont rapatriés qui sont pris en charge en métropole dans des dispensaires antipaludiques régionaux. Les unités du train, du génie et les territoriaux en charge des routes et des tranchées payent le plus lourd tribut au paludisme. Les décès attribués au paludisme pour la même période sont au nombre de 627. Seulement 20 000 hommes sont disponibles sur le front. La situation sanitaire est désastreuse.
Le nombre de cas de paludisme est, aux dires des médecins, plutôt proche de 60 000. Cette sous-évaluation s’explique en grande partie par les caractéristiques du paludisme de primo-invasion (« paludisme primaire »). De nombreux militaires ne consultent pas ou ne sont pas hospitalisés car le tableau clinique est peu marqué (« paludisme frustre » ou « larvé »). Pour d’autres, le « paludisme primaire » présente un polymorphisme trompeur, avec des tableaux fébriles digestifs dont l’origine palustre n’est pas reconnue dans les premiers mois. Beaucoup de ces militaires présenteront des rechutes (accès de reviviscence à P. vivax) au cours du premier semestre de 1917. Les souches de P. vivax des zones tempérées, comme la Grèce, présentent en effet un temps de latence prolongé de huit à dix mois avant les premières rechutes.
Le général Sarrail, devenu commandant en chef des Armées alliées d’Orient (AAO), résume cette situation catastrophique par une formule devenue célèbre : « Mon armée est immobilisée dans les hôpitaux. ». Comme le rapportera quinze ans après le conflit un des commandants en chef de l’AFO : « C’est avec des bataillons de paludéens capables de marcher et de se battre seulement dans les intervalles de leurs accès, que Sarrail a dirigé les opérations qui ont refoulé l’attaque bulgare (…) en août 1916 (…) et qui ont amené son armée victorieuse jusqu’au-delà de Monastir vers la fin du mois de novembre 1916 ».
En métropole, cette épidémie est responsable de rechutes, à l’origine de « la croyance populaire en l’existence d’un paludisme dont on ne guérissait jamais » et d’épidémies dans la population, à partir des malades rapatriés et des troupes de Macédoine renvoyées sur le front de France. Une épidémie éclate dans les années d’après-guerre en Guadeloupe, qui est attribuée aux soldats guadeloupéens de l’AFO.
La riposte s’organise à la fin de l’année 1916
Face à cette situation, le sous-secrétaire d’État du Service de santé militaire adresse à Alger, en novembre, un ordre de mission aux frères Sergent afin qu’ils se rendent en Macédoine pour établir un plan de campagne antipaludique pour l’Armée d’Orient. Ils débarquent à Salonique le 19 décembre 1916 et, après une entrevue avec le général Sarrail, commencent l’évaluation de la situation. Leur diagnostic sur les causes de ce « désastre » est rapidement établi, fondé sur l’étude des données disponibles et sur une enquête menée dans l’ensemble du théâtre opérationnel au plus près des troupes et des médecins. L’épidémie est liée à trois grands facteurs qui favorisent le cycle parasitaire :
- la réceptivité accrue à l’infection des troupes, qui sont mal alimentées et harassées par les combats, les difficiles marches opérationnelles dans la neige des montagnes et dans les plaines boueuses, les terrassements du camp retranché sous de fortes chaleurs,
- un risque palustre intense avec une population macédonienne et réfugiée très impaludée et de vastes étendues de gîtes à anophèles, notamment dans les plaines marécageuses du pays,
- l’ignorance des officiers et des soldats sur le paludisme et les moyens de s’en prémunir ; nombreux sont les médecins qui eux-mêmes connaissent mal ou pas du tout le paludisme et ne croient pas à la valeur de la quinine.
La mauvaise observance des mesures de protection est générale, notamment la prise de quinine amère au goût, par négligence, par méfiance paysanne, par incrédulité vis-à-vis d’une médecine inconnue ou dans l’espoir d’attraper la « fine blessure » qui permet d’être évacué de ce front lointain. Le contrôle de la prise de quinine reste un vœu pieux. Les frères Sergent rapportent que : « On a trouvé à Marseille, dans l’équipement des soldats rapatriés, des musettes pleines de comprimés de quinine. Ici, dans les recoins des isbas macédoniennes, on en ramasse des kilos jetés par eux. ». Un député en mission déplore « le regrettable laisser-aller, la négligence, le scepticisme des autorités qui sont chargées d’appliquer les mesures prophylactiques (…) ». Il ajoute : « L’insouciance est partout. La foi d’apôtre qu’il faudrait avoir manque presque à tous, en dehors de quelques médecins éclairés. ».
Fidèles à leur méthode, les frères Sergent complètent leur enquête en dressant, en pleine saison hivernale, une carte du risque chez l’homme. Ils évaluent l’index splénique par la recherche d’une splénomégalie, signant l’impaludation chronique, sur des échantillons d’enfants de 15 ans et moins. Ces échantillons sont tirés au sort dans plusieurs localités réparties dans les zones d’implantation et les lieux d’étapes de l’AFO. Même si toutes les rates hypertrophiées ne sont pas d’origine palustre, les erreurs commises sont négligeables dans le contexte macédonien. L’index splénique, très simple et rapide à recueillir en situation opérationnelle pour des médecins formés, permet un « diagnostic épidémiologique collectif » robuste. Les résultats montrent des index variables : élevés dans les villages proches des zones marécageuses, variant de 38 à 73 %, et très faibles voire nuls en zones d’altitude et dans les centres urbains de Monastir et Salonique [29].
La Mission antipaludique à l’Armée d’Orient
Forts de ce constat, ils proposent, le 29 janvier 1917, un plan de lutte adapté à un corps expéditionnaire. Le point essentiel est la création d’une mission antipaludique à l’Armée d’Orient, corps autonome disposant de moyens propres et relevant uniquement du général en chef. La direction de cette mission est confiée au médecin-principal de 2e classe Fernand Visbecq. Les moyens humains de la mission sont dimensionnés pour tenir compte des effectifs et de l’étendue de la zone d’action de l’AFO. Outre le médecin-chef, la mission se compose de vingt médecins, de trois officiers d’administration dont un conducteur des Ponts et Chaussées, de 368 infirmiers et de cinq secrétaires. Elle dispose du matériel sanitaire nécessaire et d’une quinzaine de véhicules avec vingt chauffeurs. Dès leur arrivée à Salonique, le 30 avril 1917, les équipes, qui ont reçu des instructions écrites, débutent leurs activités dans huit secteurs créés pour l’occasion. L’est du théâtre opérationnel est pris en compte par la BSF et l’ouest albanais par les alliés italiens. Une commission permanente interalliée, présidée par le chef de la mission antipaludique, permet la prise d’un commun accord de toute mesure antipaludique.
Les activités dévolues à chaque équipe, identiques pour l’essentiel à celles instituées à partir de mars 1916, ont comme avantages d’être coordonnées, réalisées à grande échelle, précises, détaillées et surtout contrôlées. Elles s’appuient sur une cartographie du risque palustre, une propagande active et un suivi des indicateurs de réalisation et d’impact du plan de lutte.
La cartographie du risque palustre
Les équipes réalisent donc dans leur secteur une carte du paludisme, précisant, pour chaque localité visitée, l’inventaire des collections d’eau favorables au développement des larves d’anophèles (les « gîtes larvaires », comme les dénommèrent les premiers les frères Sergent), la description des vecteurs et l’importance du réservoir de parasites par l’évaluation des index spléniques chez les enfants.
Cette cartographie a pour objectif d’aider le commandement aux choix de l’emplacement des cantonnements et des bivouacs, des meilleurs itinéraires de déplacement des troupes, loin des gîtes et des localités endémiques et à l’aménagement des gîtes d’étape vers le front. Comme l’écrit Visbecq avec beaucoup de bon sens, il faut en effet « à tout prix, et dès le début, s’efforcer d’éviter le mauvais provisoire qui amènera, tôt ou tard, au pire définitif. ». Le commandement, contrairement à ce qui s’était passé en 1916, est à l’écoute des médecins de la mission antipaludique autant que les impératifs opérationnels le lui permettent. Ainsi, en 1917 le commandant en chef de l’AFO, le général Paul François Grossetti, porte l’essentiel de ses divisions sur la pente des montagnes, épargnées par le paludisme.
Jusqu’en décembre 1917, 349 villages sont visités et 26 845 personnes sont examinées. De janvier à septembre 1918, 120 localités sont visitées et 6 652 sujets examinés. La carte reconstituée des données recueillies par la mission antipaludique montre bien l’importance du risque au niveau des zones marécageuses du bas Vardar, près de nombreux lacs, dans le camp retranché et le long des principales voies de communication.
Les prospections entomologiques confirment le rôle d’An. maculipennis, d’An. superpictus (Grassi, 1899) et d’An. bifurcatus (Linné, 1758) dans la transmission du paludisme. An. maculipennis, présent partout, prédomine dans les zones de marécages. Il est retrouvé presque toujours dans les habitations, sous les tentes et dans les abris souterrains. Le taux d’infection des anophèles, capturés dans les localités endémiques en saison de transmission, est élevé : de 2 à 8 %. Des anophèles sont retrouvés parfois en été jusqu’à 1 000 m d’altitude malgré des températures nocturnes descendant jusqu’à +10 ̊C .
La quininisation préventive des troupes et de la population
La quininisation préventive est, pour les frères Sergent, « la principale arme antipaludique pour une armée en campagne ». Même si l’infection reste possible sous quinine en cas d’inoculation massive, par de multiples piqûres d’anophèles infectées, elle est atténuée et sans évolution pernicieuse. La quininisation doit s’appliquer de façon uniforme, pour ne pas prêter aux interprétations, du 15 avril au 30 novembre à la dose de 40 cg (deux comprimés de 20 cg, dosage unitaire réalisé pour l’occasion) au repas du soir. La dose est portée à 60 cg lors de séjours dans des localités à indices palustres très élevés. La quinine est considérée comme une ration qui relève du commandement, et s’impose à tous. Le refus de la quinine est assimilé à un refus d’obéissance devant l’ennemi. Les chefs de section doivent s’assurer que les comprimés, pris immédiatement devant eux, sont bien avalés ; c’est une véritable stratégie DOT (directly observed treatment) avant la lettre.
Des contrôles inopinés sont réalisés dans les unités. Ils consistent à vérifier, sur des échantillons de militaires, la présence de quinine dans les urines, principalement par le réactif de Tanret (précipité floconneux et blanchâtre) et parfois par le réactif iodo-ioduré de Boucharat (précipité jaune marron). Les résultats de ces contrôles sont transmis directement au général en chef. Des sanctions sont prises à l’encontre des médecins et des chefs de corps des unités dont les résultats montrent des pourcentages élevés de tests négatifs.
Les frères Sergent résument leur stratégie par une formule de quelques mots : « Consigne unique, contrôle, sanctions ». C’est bien cette approche qui est sans doute la plus efficace dans un tel contexte car, comme le dit Visbecq : « Faire prendre à chaque soldat et chaque jour une dose déterminée de quinine à l’heure la plus concevable, constitue, dans la réalité, une mesure d’une application très ardue. ».
Cette prophylaxie des militaires est complétée par celle des habitants des localités les plus impaludées au contact des troupes, pour stériliser ce réservoir de parasites. La quinine, à la dose quotidienne de 40 cg pour les adultes et adaptée à l’âge pour les enfants, est, de préférence, délivrée à domicile par un infirmier militaire, ou encore, dans certains villages, fournie au maire qui organise la prise. Comme chez les militaires des contrôles urinaires sont effectués.
L’approvisionnement en comprimés de quinine, dont la plus grande part est administrée à des fins prophylactiques, passe de 11,8 tonnes entre le 1er octobre 1915 et le 31 juillet 1916, pour un effectif moyen de 110 000 militaires et quelques milliers de réfugiés, à 21,6 tonnes entre le 1er août 1916 et le 20 juin 1917 pour un effectif moyen de 180 000 militaires et quelques milliers de Macédoniens. La quininisation de la population concerne 15 000 personnes, dans soixante-quinze villages en 1917 et quatre-vingt-six en 1918.
Le nombre d’opérations de contrôle urinaire des « poilus », qui surnomment avec humour la mission « la grande urineuse », et les médecins les « enquinineurs », est de 1 214 en 1917 et de 2 825 en 1918. Le pourcentage de tests positifs augmente régulièrement, passant de moins de 50 % en mai 1917, à 83 % en octobre 1917, 81 % en mai 1918 et 94 % en septembre 1918 avec 100 % de tests positifs dans 701 des 849 unités contrôlées ce mois-là. Visbecq rapporte que beaucoup de soldats en 1918 prennent la quinine, « non par peur d’une punition, mais parce qu’elle influence de façon indiscutable la mortalité et la morbidité dues au paludisme ». Certains continuent à prendre la quinine en hiver malgré les ordres.
La lutte contre les vecteurs
Dans chaque secteur, les travaux destinés à combattre les larves d’anophèles, à une époque où les insecticides chimiques n’existent pas, commencent rapidement, associant suppression de l’eau stagnante et neutralisation des larves dans un périmètre de 1 500 à 2 000 m autour des cantonnements et des gîtes d’étapes par :
- l’assèchement des flaques d’eau, des mares et de certains marais, la régulation des cours d’eau par faucardage ou réfection des berges,
- la dérivation définitive des cours d’eau importants ou momentanée pour les petits ruisseaux selon le procédé d’« alternance hebdomadaire des écoulements » mis au point par les frères Sergent en Algérie,
- la projection périodique de pétrole à la surface des eaux, en particulier l’huile de pétrole avec adjonction de savon noir, très fluide, qui se répand mieux.
De mai à septembre 1917, le nombre de journées d’ouvriers s’élève, pour l’ensemble des travaux d’assainissement, à 56 000 environ. Plus de 16 000 maisons sont visitées, 6 000 puits ou réservoirs sont assainis, et 700 mares sont comblées ou pétrolées sur le terrain. Dans la ville de Salonique, plus de 10 000 maisons et jardins sont visités et 4 000 gîtes larvaires sont neutralisés.
La protection contre les piqûres de moustiques est, d’une part, collective, par la mise en place au niveau des bâtiments, des baraquements et des hôpitaux de grillages métalliques aux ouvertures, et d’autre part individuelle, par la fourniture de moustiquaires de tête et de moustiquaires de lit de différents modèles, constituant une véritable « protection mobile » dont l’usage doit être « toute de minutie constante ». En plus de protéger des piqûres, ces moustiquaires permettent aux soldats de dormir. Un modèle de tente-moustiquaire pour homme couché mis à la disposition des troupes n’a pas le succès escompté, compte tenu de ses nombreux inconvénients (poids important, longueur insuffisante, faible hauteur, chaleur insupportable, utilisation impossible dans les tranchées). Les enduits insectifuges pour le visage et les mains à base de goudron, de pétrole, de vaseline mentholée ou de citronnelle ne font pas la preuve de leur utilité.
En matière de lutte Visbecq insiste sur le principe « que pratiquement aucune mesure n’est à elle seule suffisante, mais que chaque mesure, aussi restreinte soit-elle dans son efficacité, apporte néanmoins son coefficient d’action. ». C’est ainsi qu’il recommande comme « moyen accessoire » la chasse aux anophèles dans les habitations et les hôpitaux. Elle est réalisée à l’aide de pièges et de filets à papillon à poche allongée.
Une propagande moderne, active et « enthousiaste »
L’éducation des troupes, notamment les petites unités et les détachements isolés, est entreprise avec la collaboration des gradés. Elle représente une grande part de l’activité des médecins de la mission qui organisent des conférences et réalisent des entretiens, aidés par leurs confrères des unités et des services. Leurs objectifs sont d’apporter des connaissances sur le paludisme et sa prévention, de « porter la bonne parole au simple soldat et faire du sous-officier un collaborateur convaincu », de « créer dans tous les esprits la hantise du paludisme » pour inciter les soldats à adopter les comportements protecteurs, ainsi que les gradés, afin qu’ils donnent « le bon exemple ». L’effort de propagande, pour être efficace, est réalisé avec constance. Il est d’autant plus nécessaire que « pour nombre de soldats, le fait de se préoccuper de la maladie traduit une pusillanimité méprisable. À cet effet (…) s’ajoute aussi une propension à la négligence de tout ce qui ne touche pas directement à la lutte ».
Des supports éducatifs sont créés pour l’occasion avec l’aide de René Legroux, directeur du Centre d’organisation des laboratoires de l’armée à l’Institut Pasteur à Paris. C’est ainsi que sont produits affiches, tracts, prospectus, cartes postales et images d’Épinal. Un jeu de cartes postales, illustrées par Albert Guillaume, égrène dix commandements pour se protéger du paludisme en dormant sous une tente-moustiquaire (le modèle en fait peu utilisé) et en prenant les comprimés de quinine. Une image d’Épinal illustrée par Benjamin Rabier, le créateur du logo du fromage « La Vache qui rit », montre un « poilu d’Orient » rentrant dans ses foyers en France, indemne de paludisme. La mission antipaludique utilise également des moyens ingénieux, créés par elle, comme par exemple un tampon encreur de caoutchouc portant la mention « Prenez votre quinine » dans chacune des langues de l’AAO à apposer sur les menus.
La prise en charge thérapeutique
Le diagnostic de paludisme repose sur la recherche de plasmodium dans le sang à l’état frais ou sur frottis coloré ou goutte épaisse dans le laboratoire d’analyses de l’Armée d’Orient et les laboratoires des hôpitaux temporaires. Dans les ambulances et les infirmeries des unités en ligne, le diagnostic est le plus souvent clinique.
Le chlorhydrate de quinine à doses thérapeutiques est utilisé avec des protocoles variables selon la forme clinique. Pour le paludisme de primo-invasion, la règle est de « frapper vite, fort et longtemps ». La voie orale est la principale voie d’administration conseillée, compte tenu de son efficacité, de sa sûreté et de sa simplicité d’emploi. Elle est de plus économe en temps et en personnel. Comme la quininisation préventive, le traitement per os est contrôlé par la recherche de quinine dans les urines. Les malades en effet se lassent vite et oublient souvent de suivre le traitement prescrit.
La voie injectable sous-cutanée, intramusculaire ou intraveineuse, est réservée aux cas avec intolérance gastrique et aux formes graves. Certains médecins des ambulances (les postes médicaux actuels) obtiennent d’excellents résultats par l’injection intramusculaire de quinine dans la fesse. Dans un régiment d’infanterie coloniale en ligne dans la plaine de Monastir en 1917, où le taux d’infection des anophèles atteint 4 % en septembre, la création de pavillons grillagés, pour l’isolement et le traitement des paludéens, est particulièrement efficace. De nombreuses évacuations vers l’arrière sont évitées. Aucun décès ni aucun accès pernicieux ne sont enregistrés entre avril et octobre dans ce régiment, contrairement à ce qui avait été observé l’année précédente. Un dépistage des paludéens est organisé par les médecins de chaque corps à l’occasion des repos et des accalmies, par des visites générales de santé avec recueil des cas sur des fiches ou des carnets. Des sanatoriums d’altitude sont également créés pour les paludéens convalescents.
Les efforts de lutte portent leur fruit
Dès l’été 1917, le succès se dessine comme le montre la diminution du nombre de cas de paludisme à partir de juillet par rapport à 1916. Ceci malgré le doublement du nombre de divisions de l’AFO, qui passe de quatre en 1916 à huit en 1917 (180 000 hommes avec les éléments de soutien) et 1918 (210 000 hommes) dont trois divisions d’infanterie coloniale. Ces dernières « n’ont de coloniale que le nom », car leurs renforts sont composés principalement de troupes d’origine métropolitaine, sans aucune prémunition palustre.
Sur la période de juin à septembre, le taux d’incidence du paludisme est deux fois moins élevé en 1917 (78,1 ‰) qu’en 1916 (148,4 ‰), et encore deux fois moins en 1918 (39,2 ‰) qu’en 1917. Les seuls cas de paludisme de primo-invasion diminuent entre 1916 et 1917, passant de 12 437 à 2 020, témoignant de façon plus sensible de la diminution des contaminations. De même, le taux de mortalité du paludisme sur la même période est dix fois moins élevé en 1917 (0,5 ‰) qu’en 1916 (4,6 ‰). Durant l’année 1917, les cas liés à P. vivax, principalement des accès de rechutes, prédominent de février à juin, et les cas liés à P. falciparum de septembre à novembre.
Fin juillet 1917, le commandant en chef des AAO, le général Sarrail, adresse un message au ministre de la Guerre où il indique ainsi sa satisfaction : « Lutte contre paludisme continue. Mission antipaludique rend service. J’en suis content. (…). ». Lors de la mission d’inspection des frères Sergent en septembre de la même année, il leur affirme que « la mission antipaludique a fait de la bonne besogne ».
Comparaison avec les autres armées
Dès l’ouverture du front d’Orient, le Service de santé britannique met lui aussi en œuvre des mesures de protection de la BSF. Le contrôle du paludisme est principalement fondé sur :
- la lutte antilarvaire, chère à Ronald Ross, appliquant les mêmes méthodes que celles mises en œuvre par l’AFO à l’aide de Mosquito Brigades,
- l’usage des moustiquaires, dont une tente-moustiquaire à deux places pour les bivouacs,
- la quininisation préventive supervisée des militaires mais sans contrôle urinaire même à partir de 1917 ; la dose prescrite est de 30 cg par jour, avec une augmentation à 50 cg deux fois par semaine dans les zones à plus haut risque.
La quinine fait l’objet d’une forte controverse sur son utilité prophylactique. Elle est impopulaire dans les troupes britanniques, à cause de ses effets secondaires, à quoi s’ajoute une rumeur l’accusant d’être cause d’impuissance sexuelle. Il s’agit là de l’une des craintes imaginaires répandues chez les militaires (an old soldier’s canard), et qui réapparaît périodiquement, quels que soient les antipaludiques utilisés en prophylaxie ; nous l’avons constaté avec la doxycycline ces dernières années [donnée non publiée].
Un service composé de dix personnes dont quatre officiers, le Malaria Inquiry Laboratory, coordonne la lutte contre le paludisme, et une station expérimentale est installée dans le village de Lahana sur la route de Serrès depuis Salonique. Les mêmes vecteurs que dans le reste de la Macédoine sont identifiés dans la zone d’action britannique, avec un taux d’infection égal à 1,5 % en saison de transmission, en 1918. Les entomologistes britanniques montrent qu’An. maculipennis est plus abondant dans les plaines et An. superpictus dans les zones de collines.
Comme l’AFO, la BSF est fortement touchée par le paludisme en 1916, avec plus de 32 000 cas. Malgré les efforts de lutte, et bien que les effectifs diminuent, passant de six divisions (185 000 hommes avec les éléments de soutien) à quatre (140 000 hommes) après l’envoi en Égypte de deux divisions, l’incidence reste très importante en 1917 et en 1918. Le nombre de cas est respectivement de 70 000 et 60 000 cas. Un vaste hôpital de convalescents est créé sur le mont Hortiak, à l’est de Salonique. En 1918, un plan de rapatriement des militaires impaludés chroniques est mis en œuvre (« Y-scheme »). Il permet, par l’exclusion d’un réservoir de parasites, d’atténuer l’incidence du paludisme durant la période estivale. Comme les poilus de l’AFO rapatriés, ces malades chroniques présentent des rechutes (relapses) au retour et sont à l’origine de petites épidémies d’importation.
Lorsque l’on compare l’évolution des taux d’incidence semestriels de l’AFO et de la BSF, même si la réalité de l’incidence est sans doute sous-évaluée dans les deux armées, les résultats sont nettement en faveur de l’AFO. Dans cette comparaison, il faut considérer qu’une bonne partie des troupes britanniques stationne dans la vallée de la Strouma, une zone à très forte transmission, comme le montrent les résultats des enquêtes menées en 1915 par le médecin grec Copanaris et où 90 % des hommes de certaines unités sont impaludés en 1918. Ceci a certainement joué en défaveur de la BSF, la quinine n’empêchant pas l’infection en cas de contamination massive, même si elle évite une grande part des formes graves.
La coordination de la lutte, l’appui du commandement, l’importance des moyens mis en œuvre pour la lutte antivectorielle, la quininisation préventive contrôlée des troupes et des populations, l’originalité des actions éducatives et la constance dans l’effort expliquent sans aucun doute les bons résultats de l’AFO. Ce sont d’ailleurs les unités de l’AFO qui appliquent mal les mesures préconisées qui sont les plus touchées par le paludisme en 1917 et en 1918. Ceci montre plus simplement que c’est l’usage complémentaire supervisé et contrôlé de la protection antivectorielle et de la prophylaxie médicamenteuse qui est indispensable pour la prévention du paludisme d’une armée en campagne. La formule de Niclot, médecin de l’Armée d’Orient , résume bien ce fait : « La quinine bouche les trous de la moustiquaire ».
L’armée italienne est également touchée par le paludisme en Albanie, surtout au niveau des régions côtières, et en Macédoine, à l’est du lac Doiran, sur le « Krouska Balkan », en 1916 puis dans la boucle de la rivière Cerna, près de Monastir. Au total, 49 701 cas sont pris en charge entre juin 1916 (30 000 hommes) et septembre 1918 (44 000 hommes).
Chez les Bulgares et les Allemands, le paludisme fait également des ravages. Au plus fort de la recrudescence saisonnière (sans précision de l’année), 23 000 bulgares sont hospitalisés pour paludisme. Dans les troupes allemandes, la lutte contre le paludisme n’est pas aussi organisée et intense que dans l’AFO, avec pour conséquence « beaucoup plus de paludisme en 1917 qu’en 1916 ». Cette situation est aggravée par le blocus maritime britannique qui coupe les Allemands de l’Inde et de Java, les principaux producteurs mondiaux de quinine. Les Allemands lancent en 1918 des recherches pour produire des antimalariques de synthèse, en remplacement de la quinine. Elles aboutiront à la mise au point, en 1926, par le chimiste allemand Schulemann, de la pamaquine ou praequine (plasmoquine). L’efficacité de ce premier amino-8-quinoléine de synthèse est testée sur un modèle animal modifié et normalisé, le canari infecté par Plasmodium relictum, créé par les frères Sergent en Algérie pour leurs recherches sur le paludisme. La recherche n’a pas de frontière.
Contribution à la victoire sur les Bulgares
Le 15 septembre 1918, sous les ordres du commandant en chef des AAO, le général Louis Franchet d’Espérey, qui a remplacé en juin le général Adolphe Guillaumat, les Serbes et l’AFO, la 17e division coloniale avec ses tirailleurs sénégalais et la 122e division d’infanterie, enfoncent les défenses bulgares sur le massif du Dobropolje. Ils poussent leur avantage grâce aux spahis marocains et aux chasseurs d’Afrique de la brigade de cavalerie du général François Jouinot-Gambetta. Le 29 septembre, la Bulgarie capitule et signe l’armistice. Les poilus de l’Armée d’Orient , « délivrés du paludisme », écrivent une des pages les plus glorieuses de la Première Guerre mondiale.
Valorisation de l’expérience acquise
Edmond et Étienne Sergent publient en 1932 un ouvrage illustré qui retrace leur mission en Macédoine et qui, comme l’écrit dans sa préface Émile Roux, le directeur de l’Institut Pasteur, « devrait faire partie de toutes les bibliothèques militaires et particulièrement de celles des officiers d’État-Major ».
Fernand Visbecq et Henri-Pierre Lacaze rédigent en 1924 un ouvrage technique sur la lutte contre le paludisme dans les armées à partir de l’expérience acquise sur le front d’Orient. Cet ouvrage très complet servira à de nombreuses générations de médecins militaires. Plusieurs médecins de la mission antipaludique et des forces publient leurs travaux et font part de leurs expériences dans différentes revues scientifiques et médicales, notamment le Bulletin de la Société de pathologie exotique, fondée par Laveran en 1908 et qu’il préside. L’intérêt que présente aujourd’hui encore cette valorisation est à souligner.
Conclusion
Le Service de santé des armées français a une longue tradition de la lutte contre le paludisme que les nouvelles générations de médecins militaires doivent garder en mémoire. Plusieurs membres du corps de santé militaire à partir du xixe siècle ont forgé cette tradition : Maillot, qui révolutionne la prise en charge thérapeutique par la quinine pendant la conquête d’Algérie, et Laveran, qui, dans le même pays, découvre le parasite. Après le cuisant échec sanitaire de la campagne de Madagascar, en 1895, la tradition de la lutte antipaludique se poursuit au début du xxe siècle sur le front d’Orient en Macédoine grecque, pendant la Grande Guerre, sous l’impulsion de Laveran et des frères Sergent. Ils démontrent l’efficacité d’une lutte coordonnée fondée sur l’évaluation du risque, l’éducation des militaires, la protection contre les anophèles, la prophylaxie médicamenteuse contrôlée et la prise en charge thérapeutique rapide et adaptée.
Ces dernières années, les mesures de prévention du paludisme mises en œuvre dans les armées et les réponses apportées lors des recrudescences épidémiques, comparables à celles développées par ces « anciens », ont un impact significatif. Ces succès restent cependant fragiles du fait des possibles résistances des parasites aux antipaludiques, des vecteurs aux insecticides et des hommes à la bonne utilisation des moyens de protection mis à leur disposition, comme ce fut le cas avec les poilus d’Orient, en 1916. Cela démontre l’intérêt du maintien d’une recherche et d’une expertise en médecine tropicale et en paludologie au sein du Service de santé des armées, l’utilité d’une expertise en entomologie, l’intérêt d’une équipe d’experts auprès du commandement pour l’ouverture des théâtres opérationnels en zone à risque et enfin d’une approche multidisciplinaire pour la lutte en général. Infectiologues, praticiens des unités, microbiologistes, épidémiologistes, entomologistes, sociologues, anthropologues, chercheurs ainsi qu’usagers militaires, tous unis, forment les éléments indispensables de la chaîne de lutte. C’est cette approche méthodique, plus que centenaire, par l’union coordonnée des expertises, la recherche de la preuve de l’efficacité des moyens de prévention et la participation de la communauté militaire qui seule peut « faire reculer le paludisme » durablement dans les armées.
À Virginio Migliani, mort pour la France en juillet 1918
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